がん給付金の支払いを巡る裁定事案（和解成立済み）。

生命保険協会が取りまとめた、令和7年7～9月の裁定概要集（PDF）にがん給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

＜事案の概要＞
　募集人の誤説明を理由に、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

＜申立人の主張＞
　令和6年4月に前立腺がんにより手術し入院したため、平成28年7月に契約した組立型保険にもとづき給付金を請求したところ、約款所定の支払事由に該当しないことを理由に支払われなかった。しかし、以下の理由により、給付金を支払ってほしい。

（1）本手術は、病院側の都合で健康保険の適用にならず、自費による診療となったが、手術費用は全て病院側が負担することとなった。そのことを担当者に説明し、給付金が支払われるかを確認したところ、「給付金は支払われます。安心して今の病院で手術を受けてください」と説明を受けた。

（2）手術後に給付金を請求したところ、公的医療保険制度における保険給付対象となる入院でないため、給付金は支払われないとの連絡を受けた。支払われないことが事前に分かっていれば、転院して保険診療による治療を受けたうえで給付金を請求した。

…この事案はすでに和解が成立しています。今回の事案で非常に気になったのは「前立腺がん手術が医療機関の都合で保険適用とならず自費診療扱いとなった」という点です。

どういう条件でそのようなことになるのか？と思い、検索エンジンで調べてみましたが分かりませんでした。

【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和7年7～9月裁定概要集・P29より転載）。

［事案2024‐346］給付金支払請求
・令和7年8月22日　和解成立

＜事案の概要＞
　募集人の誤説明を理由に、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

＜申立人の主張＞
　令和6年4月に前立腺がんにより手術し入院したため、平成28年7月に契約した組立型保険にもとづき給付金を請求したところ、約款所定の支払事由に該当しないことを理由に支払われなかった。しかし、以下の理由により、給付金を支払ってほしい。

（1）本手術は、病院側の都合で健康保険の適用にならず、自費による診療となったが、手術費用は全て病院側が負担することとなった。そのことを担当者に説明し、給付金が支払われるかを確認したところ、「給付金は支払われます。安心して今の病院で手術を受けてください」と説明を受けた。

（2）手術後に給付金を請求したところ、公的医療保険制度における保険給付対象となる入院でないため、給付金は支払われないとの連絡を受けた。支払われないことが事前に分かっていれば、転院して保険診療による治療を受けたうえで給付金を請求した。

＜保険会社の主張＞
　以下の理由により、申立人の請求に応じることはできないが、誤説明があったことは事実であり、和解による解決を希望する。

（1）自由診療は約款所定の支払事由には該当しないため、給付金非該当の判断は正当である。

（2）担当者は、申立人からの照会に対して誤った回頭をしているが、それによる損害は生じていない。仮に、高額療養制度からの還付金を意図しているのであれば、誤回答と還付金を受け取れなかったことに因果関係はない。

＜裁定の概要＞
1.裁定手続
　裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、申立人の主張を確認するため、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
　上記手続き中、本件は和解により解決を図るのが妥当であると判断し、当事者双方に対し、和解を促したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって手続きを終了した。


以上です。

神社の参道で開花した水仙（今月撮影）。

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