先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案(告知義務違反による契約解除)。

生命保険協会が取りまとめた、令和6年1~3月の裁定概要集(PDF)に先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によると、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 告知義務違反を理由に契約が解除され、先進医療給付金が支払われなかったことを不服として、解除の無効と先進医療給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 肝細胞がんに対する重粒子線治療を受けたことから、令和3年6月に契約した医療保険にもとづき先進医療給付金を請求したところ、告知義務違反を理由に契約が解除され、給付金が支払われなかった。しかし、以下の理由により、解除を無効として先進医療給付金を支払ってほしい。

(1)告知義務違反となるようであれば「保険には加入しなくていい」と募集人に言って、本契約の契約手続きをした。

(2)自分はB型肝炎に罹患しており、平成27年に肝細胞がんが再発し、平成28年に重粒子線による治療を行っているが、これ以降の治療や検査の経緯を募集人に話しており、告知している。

この事案は裁定不調で手続きが終わっています。

「保険会社の主張」を読むと、申立人は医療保険の申込時にB型慢性肝炎に関する告知をしています。この時点でなぜ医療保険の契約が成立したのかがわかりません。

慢性B型肝炎は、医療保険に限らず生命保険の契約が非常に難しい疾患のひとつです。ある生命保険会社の引き受け査定の目安では、全期間で引受謝絶となっています。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(令和6年1~3月裁定概要集・P47~48より転載)。

[事案2023-130]先進医療給付金支払請求
・令和6年2月2日 裁定不調

<事案の概要>
 告知義務違反を理由に契約が解除され、先進医療給付金が支払われなかったことを不服として、解除の無効と先進医療給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 肝細胞がんに対する重粒子線治療を受けたことから、令和3年6月に契約した医療保険にもとづき先進医療給付金を請求したところ、告知義務違反を理由に契約が解除され、給付金が支払われなかった。しかし、以下の理由により、解除を無効として先進医療給付金を支払ってほしい。

(1)告知義務違反となるようであれば「保険には加入しなくていい」と募集人に言って、本契約の契約手続きをした。

(2)自分はB型肝炎に罹患しており、平成27年に肝細胞がんが再発し、平成28年に重粒子線による治療を行っているが、これ以降の治療や検査の経緯を募集人に話しており、告知している。

<保険会社の主張>
 以下等の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)申立人は、B型慢性肝炎に関する告知をしているが、肝がん治療後に定期的にCTやMRIなどで肝細胞がん再発の有無を外来で確認しており、この肝細胞がんに関する事実を告知していない。

(2)募集人は、契約締結の際、申立人から、平成28年の重粒子線の治療後は、がんの再発もなく、通院もしていないと聞いており、肝細胞がん治療後の治療や検査の経緯については申立人から聞いていない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、治療時の状況等を確認するため、申立人および募集人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、先進医療給付金の支払いは認められないが、以下の理由により、本件は和解による解決を図るのが相当であると判断し、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、申立人から和解案を受諾するとの回答を得られなかったため、手続を終了した。

(1)募集人は、申立人から、B型肝炎に罹患しており、7、8年前には肝細胞がんが再発して先進医療を受けたことの説明をされたことは認めており、7、8年前にがんに罹患したということであれば、5年以内にがんのフォローにて通院検査している可能性は高く、募集人も、通常であればがんの手術後や治療後に何年かは診察などをすると思ってはいたなどと陳述している。

(2)本契約のタブレットによる告知方法においては、手書きでの記入とは異なり、病状に付随する事情を申立人のみの操作によって容易に追記することができないことからすれば、本契約の告知方法に不慣れな契約者が肝細胞がん治療後の通院・検査の記載を失念するということも全く理解できないわけではない。

(3)本件では、正確な告知書作成経緯が不明ではあるとしても、申立人が重篤な病気に罹患していることを知っている募集人としては、少なくとも、相当慎重に告知書作成手続を行うことが望ましかったが、募集人の事情聴取の結果によってもそれをうかがうことはできなかった。


以上です。

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↑ハナダイコンにやってきたナミアゲハ春型の♀(4月撮影)。

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