がん一時金の支払いを巡る裁定事案（責任開始日前発症による不払い）。
生命保険協会が取りまとめた、令和5年10～12月の裁定概要集（PDF）に、がん一時金の支払いを巡る裁定事案がありました。
事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。
＜事案の概要＞
責任開始日前発症を理由に、がん一時金が支払われなかったことを不服として、がん一時金の支払いと保険料の払込免除を求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
申立人の役員が令和4年1月から頭蓋内腫瘍摘出術を受け、同年2月に悪性神経膠腫と診断されたため、令和2年5月に契約した引受基準緩和型医療保険の重度三疾病一時金特約にもとづき、がん一時金を請求したところ、平成28年5月に瀰漫性星細胞腫と診断され、翌月、病名を告知されていることを理由として、一時金が支払われず、保険料の払込免除も認められなかった。しかし、以下等の理由により、がん一時金を支払い、保険料の払込みを免除してほしい。
（1）平成28年の脳腫瘍は良性であると主治医から伝えられており、セカンドオピニオンも得ている。また、告知時に募集人に伝えている。
（2）悪性新生物と診断確定したのは、令和4年1月の再手術時である。
この事案は裁定終了となっています。
申立人が摘出手術を受けたのは、悪性脳腫瘍（グレードⅡ～Ⅳ）の内の低悪性度（グレードⅡ）に分類されている、瀰漫（びまん）性星細胞腫（せいさいぼうしゅ）*です。
*希少がんセターの情報によると5年生存率は75％となっています。
申立人のびまん性星細胞腫は、平成28年5月の病理組織診断報告書で確定していることが保険会社の調査で明らかになっています。申立人が再手術を受けたのが令和4年1月…この結果、約款に定めている
「責任開始日前に悪性新生物と診断確定されていた場合でも、責任開始日の5年前の年単位応当日の翌日から悪性新生物責任開始日の前日までの期間に悪性新生物と診断確定されていないときは、悪性新生物責任開始日以後における初めての悪性新生物の診断確定を、悪性新生物責任開始日前を含めて初めての診断確定とみなしている…」
の支払事由に該当しないため、不払いと保険会社は判断しています。
【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和5年10～12月裁定概要集・P34～35より転載）。
［事案2022－280］がん一時金支払等請求
・令和5年10月23日 裁定終了
※本事案の申立人は、法人である。
＜事案の概要＞
責任開始日前発症を理由に、がん一時金が支払われなかったことを不服として、がん一時金の支払いと保険料の払込免除を求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
申立人の役員が令和4年1月から頭蓋内腫瘍摘出術を受け、同年2月に悪性神経膠腫と診断されたため、令和2年5月に契約した引受基準緩和型医療保険の重度三疾病一時金特約にもとづき、がん一時金を請求したところ、平成28年5月に瀰漫性星細胞腫と診断され、翌月、病名を告知されていることを理由として、一時金が支払われず、保険料の払込免除も認められなかった。しかし、以下等の理由により、がん一時金を支払い、保険料の払込みを免除してほしい。
（1）平成28年の脳腫瘍は良性であると主治医から伝えられており、セカンドオピニオンも得ている。また、告知時に募集人に伝えている。
（2）悪性新生物と診断確定したのは、令和4年1月の再手術時である。
＜保険会社の主張＞
以下等の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
（1）平成28年5月の病理組織診断結果報告書における病理診断で「Diffuese astrocytoma（WHO GradeⅡ）」とされており、既に悪性新生物の診断確定がなされている。約款上、悪性新生物か否かの基準はICD－0の性状コードに従って判断されるところ、瀰漫性星細胞腫は「/3悪性 原発部位」であり、悪性新生物に該当することは明らかである。
（2）約款の規定により、責任開始日前に悪性新生物と診断確定されていた場合でも、責任開始日の5年前の年単位応当日の翌日から悪性新生物責任開始日の前日までの期間に悪性新生物と診断確定されていないときは、悪性新生物責任開始日以後における初めての悪性新生物の診断確定を、悪性新生物責任開始日前を含めて初めての診断確定とみなしているが、本件で診断確定を受けたのは責任開始日の5年前以内である。
（3）悪性新生物の診断確定は、医師により、病理組織学的所見によることとなっており、医師が申立人にどのような説明をしたかによるものではない。また、保険料の払込免除やがん一時金の支払いについては、セカンドオピニオンを考慮する必要ななく、募集状況も影響しない。
＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、契約時の状況等を把握するため、申立人の役員に対して事情聴取を行った。また、医学的判断の参考とするため、独自に第三者の専門医の意見を求めた。
2.裁定結果
上記手続きの結果、がん一時金の支払は認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続を終了した。
以上です。
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事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。
＜事案の概要＞
責任開始日前発症を理由に、がん一時金が支払われなかったことを不服として、がん一時金の支払いと保険料の払込免除を求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
申立人の役員が令和4年1月から頭蓋内腫瘍摘出術を受け、同年2月に悪性神経膠腫と診断されたため、令和2年5月に契約した引受基準緩和型医療保険の重度三疾病一時金特約にもとづき、がん一時金を請求したところ、平成28年5月に瀰漫性星細胞腫と診断され、翌月、病名を告知されていることを理由として、一時金が支払われず、保険料の払込免除も認められなかった。しかし、以下等の理由により、がん一時金を支払い、保険料の払込みを免除してほしい。
（1）平成28年の脳腫瘍は良性であると主治医から伝えられており、セカンドオピニオンも得ている。また、告知時に募集人に伝えている。
（2）悪性新生物と診断確定したのは、令和4年1月の再手術時である。
この事案は裁定終了となっています。
申立人が摘出手術を受けたのは、悪性脳腫瘍（グレードⅡ～Ⅳ）の内の低悪性度（グレードⅡ）に分類されている、瀰漫（びまん）性星細胞腫（せいさいぼうしゅ）*です。
*希少がんセターの情報によると5年生存率は75％となっています。
申立人のびまん性星細胞腫は、平成28年5月の病理組織診断報告書で確定していることが保険会社の調査で明らかになっています。申立人が再手術を受けたのが令和4年1月…この結果、約款に定めている
「責任開始日前に悪性新生物と診断確定されていた場合でも、責任開始日の5年前の年単位応当日の翌日から悪性新生物責任開始日の前日までの期間に悪性新生物と診断確定されていないときは、悪性新生物責任開始日以後における初めての悪性新生物の診断確定を、悪性新生物責任開始日前を含めて初めての診断確定とみなしている…」
の支払事由に該当しないため、不払いと保険会社は判断しています。
【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です（令和5年10～12月裁定概要集・P34～35より転載）。
［事案2022－280］がん一時金支払等請求
・令和5年10月23日 裁定終了
※本事案の申立人は、法人である。
＜事案の概要＞
責任開始日前発症を理由に、がん一時金が支払われなかったことを不服として、がん一時金の支払いと保険料の払込免除を求めて申立てのあったもの。
＜申立人の主張＞
申立人の役員が令和4年1月から頭蓋内腫瘍摘出術を受け、同年2月に悪性神経膠腫と診断されたため、令和2年5月に契約した引受基準緩和型医療保険の重度三疾病一時金特約にもとづき、がん一時金を請求したところ、平成28年5月に瀰漫性星細胞腫と診断され、翌月、病名を告知されていることを理由として、一時金が支払われず、保険料の払込免除も認められなかった。しかし、以下等の理由により、がん一時金を支払い、保険料の払込みを免除してほしい。
（1）平成28年の脳腫瘍は良性であると主治医から伝えられており、セカンドオピニオンも得ている。また、告知時に募集人に伝えている。
（2）悪性新生物と診断確定したのは、令和4年1月の再手術時である。
＜保険会社の主張＞
以下等の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
（1）平成28年5月の病理組織診断結果報告書における病理診断で「Diffuese astrocytoma（WHO GradeⅡ）」とされており、既に悪性新生物の診断確定がなされている。約款上、悪性新生物か否かの基準はICD－0の性状コードに従って判断されるところ、瀰漫性星細胞腫は「/3悪性 原発部位」であり、悪性新生物に該当することは明らかである。
（2）約款の規定により、責任開始日前に悪性新生物と診断確定されていた場合でも、責任開始日の5年前の年単位応当日の翌日から悪性新生物責任開始日の前日までの期間に悪性新生物と診断確定されていないときは、悪性新生物責任開始日以後における初めての悪性新生物の診断確定を、悪性新生物責任開始日前を含めて初めての診断確定とみなしているが、本件で診断確定を受けたのは責任開始日の5年前以内である。
（3）悪性新生物の診断確定は、医師により、病理組織学的所見によることとなっており、医師が申立人にどのような説明をしたかによるものではない。また、保険料の払込免除やがん一時金の支払いについては、セカンドオピニオンを考慮する必要ななく、募集状況も影響しない。
＜裁定の概要＞
1.裁定手続
裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、契約時の状況等を把握するため、申立人の役員に対して事情聴取を行った。また、医学的判断の参考とするため、独自に第三者の専門医の意見を求めた。
2.裁定結果
上記手続きの結果、がん一時金の支払は認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続を終了した。
以上です。
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