新型コロナウイルス感染症による入院給付金の支払いを巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた令和4年1~3月の裁定概要集(PDF)に、新型コロナウイルス感染症による入院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 新型コロナウイルス感染症に罹患した際の、自滝療養機関の入院給付金が支払われなかったことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 新型コロナウイルス感染症に罹患し、令和3年1月に宿泊施設で療養(療養①)し、その後、同年2月に療養(療養②)したため、令和2年10月に契約した医療保険に基づき入院給付金を請求したところ、療養②について、入院の必要性が認められないとして給付金が支払われなかった。しかし、募集人から、新型コロナウイルス感染症による自宅療養についても、入院給付金が支払われるとの誤説明を受けたことから、療養②の入院給付金を支払ってほしい。それが認められない場合は、既払込保険料を返還してほしい。

…この事案はすでに裁定が終了しています。

そういえば…公共放送のデータ連動放送で、新型コロナウイスる感染症による「みなし入院」に対する入院給付金の支払いや、「10万円を受け取ることができた」といったその具体的な受給額の体験談を取り扱っていました。

確かに、入院一時金特約といった特約を付加していたり、入院給付金を日額ではなく、一時金で受給する契約であったりすれば、そうしたまとまった金額を受給することが可能です。

ただし、新型コロナウイルス感染症による「みなし入院」についての取り扱いについては、保険会社が所定の要件を定めており、その要件に該当しなければ本事案同様、給付金は支払うことはできません。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(令和4年1~3月裁定概要集・P14~15より転載)。

【事案2021-131】入院給付金支払等請求
・令和4年2月17日 裁定終了

<事案の概要>
 新型コロナウイルス感染症に罹患した際の、自滝療養機関の入院給付金が支払われなかったことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 新型コロナウイルス感染症に罹患し、令和3年1月に宿泊施設で療養(療養①)し、その後、同年2月に療養(療養②)したため、令和2年10月に契約した医療保険に基づき入院給付金を請求したところ、療養②について、入院の必要性が認められないとして給付金が支払われなかった。しかし、募集人から、新型コロナウイルス感染症による自宅療養についても、入院給付金が支払われるとの誤説明を受けたことから、療養②の入院給付金を支払ってほしい。それが認められない場合は、既払込保険料を返還してほしい。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)本契約では、入院の必要性があるが、医療機関の事情等により入院ができず、自宅や宿泊療養施設で療養した場合に限定して支払を行う運用をしているところ、申立人が通院していた病院や保健所の見解等からすれば、療養②については入院の必要性があったとは認められない。

(2)募集人に誤説明があったとは考えられない。

<裁定の概要>
1.裁定の概要
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、契約時の状況等を把握するため、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、療養②の入院給付金の支払いは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続きを終了した。


以上です。

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↑ハルジオンで吸蜜するベニシジミ(4月撮影)。

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この記事へのコメント

がくがくダック
2022年08月06日 22:50
ご無沙汰してます。
今回の記事に対するコメントでは無く
全国的にコロナ感染拡大で業種によっては、影響ありかなぁ?
反面、好調良い所も有り?それぞれですが?
面談することに契約は上がらずですが?コロナ禍で感染者への給付始め・・・募集するにも大変な感じがするのですが?
如何なものでしょうか?

現役保険営業マン
2022年08月07日 19:39


>がくがくダックさんへ、

面談での募集もある程度実施されているようですが、リモートでの遠隔募集が急速に拡充したようです。

感染拡大が収まるまでは、営業訪問の頻度を抑える方向で活動するしかないと思います。